1死1伤，重庆轨道交通工程“12·8”起重伤害事故已查明

2024年12月8日，重庆轨道交通24号线一期工程土建5标项目广阳湾附属2号风亭实施测量作业过程中发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，1人受伤。

经调查认定，本次事故是一起因工人违规操作、企业事故隐患排查不到位造成的一般生产安全责任事故。

事故发生经过

2024年12月8日下午18时许，壮渠公司测量班组4名作业人员（蒋*学、向*鹄、杨*冬、陈*东）到达广阳湾站附属2号风亭施工现场，进行测量布点，为次日项目部测量人员导坐标做准备工作。由于现场无照明，门式起重机也处于断电状态，于是蒋*学通知夜班值班员杨*彬安排电工送电。电工陈*启动照明和门式起重机电源后把遥控器交给了杨*冬。在放线过程中，竖井中有风管挡住铅垂线，蒋*学就安排杨*冬和陈*东下井处理（杨*冬和陈*东需要到竖井底部实施测量作业）。于是杨*冬操作门式起重机，和陈*东一起进入出渣料斗（原本用来吊运测量工具到竖井底部），二人吊运至风管处处理完后，杨*冬继续控制下降，在下降过程中，18时30分许其中一个电动葫芦上的钢丝绳完全脱落，杨*冬和陈*东随料斗一起坠落至井底（坠落高度约20米）。事故发生后，蒋*学等人立即展开营救并联系了汽车吊到现场。19时10分许，杨*冬和陈*东被吊出井底，后郑*驾车将2人送至重医附二院江南分院救治。12月9日凌晨1时22分许，陈*东经抢救无效死亡。

事故原因分析

（一）直接原因分析

1.人的不安全行为

（1）杨*冬未经过事故门式起重机的操作培训，不熟悉事故门式起重机的技术状态和操作方式，在操作时只操作了1个电动葫芦动作，根据事故门式起重机的技术状态，只有1个电动葫芦动作时，无法到达井底。且在操作门式起重机作业前，未进行空载运转，未确认各限位开关是否灵敏有效。

（2）杨*冬和陈*东安全意识淡薄，违规乘坐出渣料斗升降。

2.物的不安全状态

钢丝绳完全脱落的电动葫芦下降极限位置限位器失效，钢丝绳行程限位没有起到停止下降动作的作用。在行程限位装置失效的情况下，电动葫芦不受控制的继续转动，卷筒上的钢丝绳在吊物重量作用下破坏了一个钢丝绳压块，剩余的两个压块对钢丝绳的压紧力不能让钢丝绳固定在卷筒上，最终全部脱落。

（二）间接原因分析

1.壮渠公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）落实项目上制定的《特种设备安全管理制度和岗位责任制度》不力，未严格执行起重机遥控器专人专管制度；

（2）督促从业人员遵守《龙门吊安全操作规程》不力；

（3）使用未取得相应资格的徐*从事特种设备安全管理工作；

（4）使用事故门式起重机作业前，未进行空载运转，确认各限位开关灵敏有效；

（5）生产安全事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除未取得特种设备操作人员资质也未经过门式起重机操作培训合格人员操作门式起重机、使用事故门式起重机吊运人员以及事故门式起重机限位装置失效的事故隐患。

2.大桥局公司重庆分公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）使用未取得相应资格的鞠*臻从事特种设备安全管理工作；

（2）事故门式起重机未办理使用登记；

（3）生产安全事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除未取得特种设备操作人员资质也未经过门式起重机操作培训合格的人员操作门式起重机、使用事故门式起重机吊运人员以及事故门式起重机限位装置失效的事故隐患；

（4）对壮渠公司安全生产工作统一协调、管理不到位，未有效督促壮渠公司落实《特种设备安全管理制度和岗位责任制度》和《龙门吊安全操作规程》。

3.诚业监理公司监理责任落实不到位，主要表现为：

（1）使用未取得从业资质的徐*、高*恒、曾*从事监理工作；

（2）未审核发现安装单位未取得建设主管部门颁发的相应资质，未审核发现使用单位的特种设备安全管理人员未持有相关资格证书；

（3）督促施工单位落实安全生产规章制度不力，未督促项目部落实遥控器专人专管制度；

（4）对事故门式起重机的备案证明等文件审核不力，未发现事故门式起重机的《起重机械安装改造重大修理监督检验报告（适用于桥门式起重机）》检测日期早于安装日期的情况，未发现事故门式起重机未办理使用登记。

*有删减，完整调查报告请点击下方阅读原文